Детский травматизм. "Беспокойные беседы"
Уважаемые родители и, конечно же, наши пациенты, дети!
О нынешнем положении дел и возможности предотвращения такого рода ситуаций мы попросили высказать свое мнение двух известных и компетентных специалистов. Эта публикация - первая из серии материалов по проблемам профилактики детского травматизма и о способах оказания помощи детям при несчастных случаях. А участвовать в этих беседах будут Леонид Михайлович Рошаль - доктор медицинских наук, профессор, Директор НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Научного центра здоровья детей РАМН, Президент Национальной медицинской палаты, Член Общественной палаты, председатель Международного комитета помощи детям при катастрофах и войнах, эксперт ВОЗ, "Россиянин года", "Европеец года", "Детский доктор мира"(1996), "Звезда Европы 2005",Человек года, спасавший жизни детей во время теракта на Дубровке, и Размик Арамович Кешишян - детский хирург высшей категории, доктор медицинских наук, заместитель главного врача по лечебной работе того же центра, доцент кафедры медицинских катастроф РМАПО МЗиСО РФ, старший н.с. отделения неотложной хирургии и травматологии НЦЗД РАМН.
Дети всегда были и остаются самой уязвимой и незащищенной частью населения. Это обусловлено, с одной стороны, огромным разнообразием опасностей, подстерегающих детей, с другой их неподготовленностью, малыми возможностями для самозащиты и самопомощи. Хотелось бы услышать практические советы, как уберечь детей от возможных трагических ситуаций. Можно ли подготовить их к активным действиям по самозащите? Как научить их выполнять простые, но эффективные приемы оказания первой медицинской помощи дома, в детском саду, школе?
Р.К.: Дети не просто не защищены они фактически брошены на произвол судьбы, поскольку в безопасность детей государство средств не вкладывает. Так, положение с детскими травмами на дорогах просто катастрофическое.
Мониторинг основных показателей смертельного детского дорожно-транспортного травматизма в Москве свидетельствует, что имеются существенные различия (от 19 до 30%) в показателях правоохранительных органов и Бюро судебно-медицинской экспертизы (Бюро СМЭ). Причем, по сведениям Бюро СМЭ, число детей, погибших в ДТП, всегда выше, чем по данным МВД, и может достигать для Москвы 2 тысяч в год.
Решение проблемы в комплексном подходе, резерв успеха в профилактике происшествий. Важен интегрированный, системный подход: обучение определенным навыкам медпомощи сначала взрослых, которые потом должны обучать детей.
Л.Р.: Прорыв в ситуации создание специальных программ. Учитывая социальную и экономическую значимость проблемы детского травматизма, необходимо в кратчайшие сроки создать на федеральном уровне межведомственный координационный совет, задачами которого будут разработка и реализация высокоэффективных целевых программ, направленных на профилактику и снижение тяжести медицинских последствий несчастных случаев и травм.
Р.К.: Действительно, хорошо, когда бабушка, дедушка или родители, провожая детишек в школу, сумеют им внушить, как правильно переходить дорогу, и постараются научить этому на собственном примере. Однако, когда ребенок подрастает и начинает ходить в школу самостоятельно, он быстро забывает все, чему его учили, потому что чужие взрослые люди на улице на его глазах нарушают правила дорожного движения, перебегая дорогу в неположенном месте и часто на красный свет. Вместе с тем, и водители не уважают пешеходов, поэтому так часты дорожно-транспортные происшествия, жертвами которых становятся дети. Удивительно, но лишь один раз, в Карелии, когда случайно, на переходе, я ступил на проезжую часть при красном сигнале светофора, подъезжающая машина остановилась.
Поэтому для детей необходимо устраивать особые соревнования, например, для маленьких пешеходов создавать определенные модели ситуаций на дорогах, чтобы они научились, как себя правильно вести. В этом суть соревнований. Но такая практика не вошла в систему, потому что нет программ для систематического обучения детей приемам безопасного поведения на дорогах.
А есть хотя бы попытки создать какие-либо обучающие программы?
Р.К.: Мы начали такую работу с дорожно-патрульной службой, однако результатов еще нет пока все на уровне пожеланий, консультаций. Страшно то, что специалисты знают пугающие цифры, а показатели не сокращаются. Государство же не принимает в этом направлении никаких мер, главное, нет финансирования. А работа по обучению населения, и, в первую очередь детей, должна идти непрерывно!
Кто, по Вашему мнению, должен войти в команду, которая возьмет на себя формирование таких программ (имеются в виду программы не только по предотвращению дорожно-транспортного травматизма, но и трагических бытовых случаев)?
Р.К.: Прежде всего, психологи, представители ГАИ, врачи-травматологи, которые, к сожалению, несут основную нагрузку, спасая детей, пострадавших в результате либо беспечности, либо неспособности оказать помощь как самих детей, так и взрослых, находящихся рядом с ними.
Приведу пример. В Москве есть ожоговый центр, куда попадают дети первого года жизни. Что тому виной? В первую очередь, нерадивость родителей. Это ярко иллюстрирует такой пример: на газовой плите сковородка с кипящим маслом ручкой наружу. Мама говорит по телефону, а ребенок в это время хватается за ручку, опрокидывает на себя сковородку - страшный ожог! Врача рядом нет. Мама обрабатывает рану подсолнечным маслом, что усиливает отрицательный эффект! Мама не знает, что ожог необходимо сразу обработать холодной водой, а затем наложить на рану сухую повязку, а если площадь ожога значительна, завернуть всего малыша в простынку и немедленно вызвать «Скорую».
А при обморожении, нужно наложить пострадавшему термоизолирующую повязку и напоить его горячим чаем, то есть постараться согреть.
Всем этим приемам важно обучать и взрослых, и детей с учетом их возрастных особенностей. Сейчас же, при отсутствии системного подхода к обучению, общий уровень подготовленности населения по оказанию первой помощи крайне низок. К примеру, водитель-участник ДТП - это первый, кто должен оказать медпомощь. За рубежом водитель не получит права, если он не обладает определенным уровнем медицинских знаний, с учетом которых формируется его дорожная аптечка. Затем к оказанию экстренной помощи обязан подключиться сотрудник ГИБДД, медицинские знания которого должны быть еще более значительными, а набор лекарственных средств в аптечке - соответствовать объему его медицинской подготовленности. В нашей же стране у водителей и работников ГИБДД содержимое аптечек одинаково, да и знания по медпомощи более чем скромные.
Л.Р.: В общем, решение проблемы детского дорожно-транспортного травматизма в нашей стране неразрывно связано с созданием условий, повышающих безопасность движения транспорта, конструкционными характеристиками автомобиля, организацией досуга детей. А снижение тяжести медицинских последствий травмы сопряжено с совершенствованием организации поэтапной медицинской помощи, в том числе и на так называемом доврачебном этапе, когда неотложная медицинская помощь может быть оказана только участниками дорожного движения. Для этого необходимо разработать и внедрить систему дифференцированного обучения (в зависимости от возраста ребенка) детей правилам безопасного поведения на дорогах и оказанию неотложной медицинской помощи (само- и взаимопомощи).
Для повышения качества оказания медицинской помощи детям с тяжелыми травмами нужна определенная реорганизация сложившейся системы этапного лечебного обеспечения. Прежде всего, необходимо сформировать единое информационное пространство, функционирующее в режиме «реального масштаба времени». С решением этой задачи, имеющей проверенные временем аналоги в промышленно развитых странах, непосредственно связаны вопросы взаимодействия различных ведомств и служб, принимающих участие в профилактике детского дорожно-транспортного травматизма и ликвидации медицинских последствий дорожно-транспортных происшествий; своевременного планирования и оперативного руководства существующей сетью территориального здравоохранения, корректного текущего контроля качества оказываемой помощи на всех этапах медицинского обеспечения и реабилитации.
Существенным фактором служит формирование каналов оперативной связи между УВД, бригадами Скорой и неотложной медицинской помощи, профильными больницами, диспетчерской службой Скорой и неотложной медицинской помощи с возможностью трансляции своевременной информации о пострадавшем, обеспечивающей необходимую преемственность лечебно-диагностических мероприятий на догоспитальном и госпитальном этапах. Важным условием повышения качества медицинской помощи детскому контингенту на догоспитальном этапе в условиях многомиллионного города является создание специализированных детских реанимационных бригад Скорой и неотложной медицинской помощи.
- Наш журнал ставит своей целью научить профилактическим мерам сначала взрослых - родителей, воспитателей детских садов, школьных педагогов - с тем чтобы они, в свою очередь, передали полученные знания детям. Считаете ли Вы, что мы реально можем помочь в распространении этих знаний?
Р.К.: Да, конечно. Мы должны рассказать детям о подстерегающих их «ловушках» и о том, как в них не попадать. В той же ГИБДД, например, выпускают газету, где обсуждаются перспективы проведения соревнований по медицинским знаниям детей, однако, опять же, на сей счет нет никаких обучающих программ. Или другой пример: в школах для будущих мам предполагается обучать, как купать и одевать маленьких детей, но ни слова об опасностях, подстерегающих малышей в будущем.
Беспокойные беседы. Береги кость смолоду
- Прежде всего стоит напомнить нашим читателям, о каких именно видах травм идет речь и какова статистика по этому виду травматизма среди детей?
Л.Р.: К травмам опорно-двигательного аппарата относятся, во-первых, скелетные травмы -повреждения костей и суставов (соединений), участвующих в опоре и движении человека (кроме костей черепа). Во-вторых, это повреждения мышц, связок, сухожилий и др. Скелетная травма занимает первое место в структуре детской травмы.
Р.К.: В России, к сожалению, показатель детского общего травматизма за последние три года увеличился на 17%, в быту - на 8%, в школе - на 11%.
- Расскажите, пожалуйста, о самых распространенных повреждениях, наиболее опасных ситуациях и их возможной профилактике.
Р.К.: Локализация и частота повреждений определяются несколькими факторами - возрастом, временем года, социальными составляющими и др. Например, в весенне-летнее время у детей чаще наблюдаются переломы костей верхних конечностей, это падения с велосипедов, самокатов, роликов, скейтбордов, «тарзанок» и т.п. В зимний период факторы риска другие - коньки, горные лыжи, гололед, санки, сосульки и т.д., возрастает удельный вес повреждений нижних конечностей.
Отдельно хочется напомнить о дорожно-транспортном травматизме и падениях с большой высоты (кататравма), когда наблюдаются множественные и сочетанные повреждения и страдают несколько органов и систем организма (травма головы, груди, живота, повреждения скелета и различные их сочетания по локализации и тяжести травмы).
Л.Р.: Травмоопасные факторы окружают ребенка повсюду - детские площадки, качели, ледяные и снежные горки, занятия спортом, школьные перемены и т.п. - всего не перечесть. Однако во время организованных занятий спортом травмы бывают значительно реже, чем у детей, предоставленных самим себе, без контроля старших, родителей, преподавателя физкультуры, тренера. Мы понимаем, что у каждых качелей, на каждой хоккейной «коробке», в каждом дворе «надсмотрщика» не поставишь. Поэтому, вероятно, необходимо с младенчества воспитывать и обучать детей вести безопасный образ жизни. И это, на наш взгляд, единственно эффективный и универсальный метод профилактики детского травматизма. Претворить в жизнь подобную программу, снизить частоту и уменьшить тяжесть последствий травмы могут только совместные усилия многих ведомств и организаций, в т.ч. Министерства образования, ГАИ, Госкомспорта, жилищно-коммунальных и других муниципальных служб, родителей и организаций здравоохранения.
- Способствуют ли получению скелетных травм какие-либо особенности строения или развития организма ребенка?
Р.К.: В детском возрасте достаточно редко встречаются врожденные заболевания костей, проявляющиеся в их повышенной ломкости. В подавляющем большинстве у детей с нормальным питанием кости изначально здоровые, а уровень кальция в крови - величина постоянная.
Л.Р.: Отвечая на этот вопрос, хочется сказать о другом. 20-30 лет назад детские спортивные секции были бесплатны и общедоступны, в них занимались практически все здоровые дети. И там кроме общефизической подготовки детей обучали падать. В настоящее время все секции платные, поэтому подавляющее число детей не спортивные, многие с признаками избыточной массы тела, мышечной атрофией и т.д. А это уже группа риска: простое падение может привести к достаточно серьезным последствиям.
- Что нужно и чего не следует делать в случае травмы?
Р.К.: При получении скелетной, как впрочем, и любой другой травмы первая помощь должна заключаться в обезболивании, правильной и надежной фиксации поврежденного сегмента для исключения возможности возникновения даже минимальной дополнительной травмы. Затем пострадавшего необходимо доставить в ближайшее лечебное учреждение. При скелетной травме недопустимо самостоятельное вправление вывиха или перелома. Кстати, среди родителей существует мнение, что вывих - это легкая травма. Однако вывихи достаточно часто сопровождаются неврологическими осложнениями, которые носят стойкий характер и требуют специализированного и длительного лечения.
Беспокойные беседы. Не теряйте головы
- Какова динамика данного вида травматизма среди детей?
Л.Р.: В России, как и во всех развитых странах, на протяжении последних десятилетий - как в обычное время, так и при различных природных и техногенных катастрофах - увеличивается общий травматизм и соответственно возрастает количество черепно-мозговых травм. Повреждения черепа и головного мозга занимают у детей первое место среди всех травм, требующих госпитализации и стационарного лечения. Ежегодно на лечении в стационарах находятся (по данным некоторых авторов) около 140-160 тысяч детей. При этом неуклонно увеличивается удельный вес тяжелой черепно-мозговой травмы, особенно связанной с дорожно-транспортными происшествиями, падениями с высоты, криминальными действиями. Около 8% детей с черепно-мозговой травмой остаются инвалидами, а в структуре смертельного травматизма черепно-мозговая травма составляет 81%. У каждого третьего погибшего ребенка ведущей причиной смерти является тяжелая травма головного мозга.
Прогноз неутешительный. И это вызывает особую тревогу. К сожалению, на сегодняшний день нет ни одной эффективной программы по профилактике детского травматизма, которая позволила бы переломить ситуацию, снизить частоту и тяжесть травмы, в том числе и черепно-мозговой. Все повреждения головы, особенно у детей младшей возрастной группы, потенциально опасны и всегда нуждаются в медицинском вмешательстве или наблюдении.
- Опишите, пожалуйста, наиболее распространенные травмоопасные ситуации.
Р.К.: Дети разных возрастных групп получают черепно-мозговые травмы в разных ситуациях. Так, например, младенцы первого года жизни чаще всего травмируются при падении с небольшой высоты: с детского обеденного стульчика, дивана, пеленального столика, из кроватки, рук родителей и т.п. Практически во всех подобных случаях виновны взрослые, которые чаще всего недооценивают двигательные возможности своего ребенка: «Еще вчера он не мог даже ползать, а сегодня ...»
Дети младшего возраста более подвижны, у них отсутствует чувство страха, движения не скоординированы. Они спотыкаются, падают, задевая тяжелые предметы, принимают их удары на себя, нередко головой, выпадают из окон, сталкиваются со сверстниками во время подвижных игр ..
Дети старшей возрастной группы обычно получают травмы в результате дорожно-транспортных происшествий, падений с большой высоты, спортивных игр и драк. К сожалению, в последнее время черепно-мозговые травмы у детей часто случаются на фоне употребления алкоголя, наркотических и психотропных средств; участились «криминальные» травмы. Родителям важно помнить, что дети в этом возрасте таким образом пытаются доказать себе и окружающим свою самостоятельность, независимость, не задумываясь о последствиях.
- Как своевременно распознать в полученном ушибе головы именно черепно-мозговую травму?
Р.К.: В разном возрасте дети реагируют на черепно-мозговую травму неодинаково. Различная степень зрелости структур детского мозга и черепа, эндокринной и иммунной систем накладывает отпечаток не только на клинические проявления, но на тяжесть течения травмы и исход ее в целом. Чем младше ребенок, тем более выражено несоответствие клинических проявлений травмы и тяжести состояния морфологического субстрата - поврежденного мозга. Так, у детей младшей возрастной группы в клинической картине общемозговые симптомы преобладают над очаговыми (т.е. меняется поведение ребенка, он становится вялым, сонливым, необычно спокойным). Поэтому на практике очень часто при травме головы у маленьких детей тяжесть повреждения мозга недооценивают, в результате чего ребенок либо вообще не получает медицинскую помощь, либо ее оказывают с большим опозданием, когда возникают осложнения, реально угрожающие жизни.
Особую настороженность родителей должны вызывать случаи, когда после полученной травмы ребенок заторможен или постоянно спит, а если его разбудить, то он практически сразу опять засыпает. Это один из признаков тяжелой травмы головного мозга, возможно с внутричерепной или внутримозговой гематомой, когда возникает сдавление головного мозга. Такой ребенок нуждается в экстренной госпитализации для проведения специализированного хирургического лечения по жизненным показаниям.
У детей старшей возрастной группы признаки травмы головного мозга тоже могут быть минимальными, вплоть до полного их отсутствия в первые сутки после травмы, и только на вторые-третьи сутки и позднее проявляются характерные симптомы: головная боль, вялость, заторможенность, нарушение дыхания, сердечной деятельности и т.д. Это объясняется высокими компенсаторными возможностями структур вещества головного мозга и детского организма в целом. Поэтому основной целью лечения детей с черепно-мозговой травмой является предупреждение вторичных изменений, т.е. профилактика осложнений.
Часто (более 25% случаев) травма головного мозга у детей сочетается с переломами костей лицевого скелета, свода и основания черепа. Признаками перелома костей свода черепа могут быть деформация участка свода, вдавление и выстояние отломков, подкожная гематома, боль при пальпации и т.д. Характерными симптомами перелома основания черепа являются кровоизлияния в области век («очки»), сосцевидного отростка, кровотечение или следы его изо рта, из носа и ушей, истечение спинномозговой жидкости из носа и ушей. Общемозговые расстройства более выражены при переломе основания черепа.
- Поговорим об экстренной помощи и профилактике черепно-мозговой травмы.
Л.Р.: У детей любая травма мозга потенциально опасна, поэтому ребенка с подозрением на травму головы необходимо как можно быстрее доставить в больницу.
Объем оказания первой помощи при черепно-мозговой травме зависит от степени выраженности клинической картины. По механизму черепно-мозговая травма делится на ушибы, сдавления и ранения, а по проявлениям и характеру изменений - на сотрясения и ушибы головного мозга с повреждением или без повреждения костей, вещества мозга, со сдавлением или без сдавления мозга. Ребенку с явлениями сотрясения головного мозга необходимо обеспечить физический и психический покой, его нужно уложить горизонтально с приподнятой головой, расстегнуть ворот, охладить лоб влажным полотенцем. При наличии раны на голове следует наложить асептическую повязку и на машине «скорой помощи» или в сопровождении родителей (старших товарищей) направить в больницу. У ребенка, находящегося в бессознательном состоянии, нужно проверить пульс, дыхание, уложить его на бок или на спину и повернуть голову на бок, поскольку такое положение препятствует удушению запавшим языком и попаданию рвотных масс в дыхательные пути при рвоте, которая также является одним из симптомов черепно-мозговой травмы.
Важнейшим звеном в системе мер по снижению частоты и тяжести медицинских последствий черепно-мозговой травмы у детей является освещение настоящей проблемы в средствах массовой информации, обучение родителей и детей безопасному образу жизни. Для профилактики осложнений черепно-мозговой травмы необходимо, чтобы все дети с травмой головы в раннем посттравматическом периоде были осмотрены врачом.
Беспокойные беседы. Обучение безопасности
Это одно из наиболее тяжелых повреждений, лишающее организм опоры, и - при вовлечении в травматический процесс спинного мозга - нарушающее функции внутренних органов и конечностей.
- Как часто подобные травмы случаются у детей?
Л. Р.: Повреждения позвоночника в детском возрасте встречаются значительно реже, чем другая скелетная травма, и составляют по данным наших и зарубежных авторов от 0,3 до 3,5% общего числа госпитализированных детей с травмами. К сожалению, с ростом общего детского травматизма ежегодно увеличивается и число травм позвоночника. Важно отметить, что с увеличением травм позвоночника возрастает и частота тяжелых повреждений спинного мозга, которые часто приводят к инвалидности ребенка, а иногда и к смерти. Не в первый раз в наших беседах приходится говорить, что на сегодняшний день нет ни одной действующей эффективной программы по профилактике детского травматизма, которая бы позволила снизить частоту и тяжесть любых травм, в том числе и повреждений позвоночника.
– А от чего зависят эти самые частота и тяжесть травм?
Р. К.: Вначале немного расскажем о строении позвоночника. Он представляет собой сложное анатомическое образование и состоит из 33–34 позвонков, образующих 5 отделов: шейный, грудной, поясничный, крестцовый и копчиковый. Каждый позвонок состоит из тела, дужек, остистых и поперечных отростков. Между собой позвонки соединяются эластичными дисками, выполняющими роль «амортизаторов», а также мышцами и связками, которые образуют защитный каркас вокруг позвоночного столба и позволяют осуществлять сгибание, разгибание и наклоны в стороны. Располагаясь друг под другом, позвонки формируют позвоночный канал, в котором проходит спинной мозг.
Такое сложное строение позвоночника определяет существующее многообразие травм: ушибы мягких тканей, растяжения мышц и связок, повреждения межпозвоночных дисков, подвывихи и вывихи, различные по локализации и характеру (от компрессионного до многооскольчатого, со смещением и без смещения отломков) переломы позвонков, без или с вовлечением в травматический процесс спинного мозга. В свою очередь, клинические проявления, течение, лечебная тактика и исход травмы во многом определяются повреждением спинного мозга, которые подразделяются на сотрясение, ушиб или размозжение (разрыв) с частичным или полным нарушением проводимости.
Повреждения позвоночника могут возникнуть как от прямого силового воздействия на него, так и от резкого и чрезмерного напряжения мышц этой области в момент т.н. рефлекторного сокращения мышц, когда происходит резкое сгибание и разгибание позвоночного столба.
Травмы шейного отдела позвоночника обычно получают при падении с высоты на голову, в момент кувырка через голову, при резком и внезапном повороте или наклоне головы, при ударе по голове, при подтягивании на турнике «за голову», при нырянии – в случае удара головой о дно водоёма. К наиболее частым повреждениям шейного отдела относят растяжения мышц и связок, подвывихи и вывихи, реже встречаются переломы шейных позвонков.
Травма грудного отдела позвоночника возникает, как правило, при падении на спину или когда сила удара перераспределяется таким образом, что основная ее часть приходится на грудной отдел позвоночника.
К причинам, которые приводят к повреждениям поясничного отдела позвоночника, можно отнести падения с большой высоты, когда ребенок приземляется на прямые ноги или на ягодицы (хотя при этом, кроме поясничного, часто страдают крестцовый и копчиковый отделы позвоночника).
Особо следует отметить, что в последние годы увеличилось количество, а также тяжесть травм позвоночника, полученных детьми в результате дорожно-транспортных происшествий. При этом почти в половине случаев дети являются пассажирами транспортных средств. Нередко у них возникает так называемая хлыстовая травма, когда повреждения возникают в шейном отделе позвоночника от резкого разгибания в результате неожиданного столкновения автомобилей. Крайне тяжелые и сложные травмы позвоночника и спинного мозга бывают у детей при мотоциклетной травме, когда повреждаются несколько отделов, а переломы позвонков, как правило, носят многооскольчатый характер.
– В каком возрасте и при каких обстоятельствах дети чаще всего травмируются?
Л. Р.: Группу риска составляют пострадавшие в возрасте 9–15 лет, на долю которых приходится свыше 65% всех случаев повреждений позвоночника детьми, реже (около 30%) травмируются 4–8-летние, и крайне редко (до 5 %) – дети до 4 лет.
Важно помнить, что травму позвоночника ребенок может получить в любом возрасте и в разных ситуациях. Это может быть и дома, и в школе – на уроке физкультуры при неосторожном выполнении упражнения на снаряде или на перемене при падении с лестницы спиной назад. Случается подобное также во время катания на санках или роликах, прыжков на лыжах с трамплина, падения с лошади или велосипеда, при прямом и сильном ударе в спину во время драки или при дорожно-транспортном происшествии (в момент резкого торможения и столкновения машин). Привести к травме могут и падение на спину тяжелого предмета, прыжки в воду вниз головой (особенно ныряние в мелкий водоем). Повреждения можно получить даже во время одевания при резком движении головы, маленькие дети травмируются и при резком испуге, и при неправильном, грубом массаже, и т. д.
Занятия экстремальными видами спорта, часто без должной подготовки, способствуют не просто увеличению числа травмированных с повреждением позвоночника, но и возрастанию удельного веса пострадавших с тяжелой и осложненной (с повреждением спинного мозга) травмой. Так, при езде на велосипеде, мопеде, мотоцикле или роликах подростки не используют различные защитные средства (наколенники, налокотники, защитные шлемы), выполняют различные акробатические элементы на велосипеде, роликах, скейтборде, не задумываясь о последствиях.
– Как отличить травму позвоночника и правильно оказать ребенку первую помощь, при этом не навредив ему?
Р. К.: Действительно, для того чтобы помощь была эффективной, необходимо не только знать, как это делать, но и своевременно выявить или хотя бы заподозрить травму позвоночника. Наиболее частым признаком является боль, которая локализуется на уровне поврежденного позвонка и усиливается при пальпации (ощупывании) или движении.
При травме шейного отдела позвоночника часто отмечается вынужденное (неестественное) положение головы: она повернута или наклонена в сторону, для уменьшения болевого синдрома плечо на стороне повреждения приподнято кверху.
При травме грудного отдела позвоночника может отмечаться кратковременная (до 10–15 сек) остановка дыхания.
При одновременном повреждении позвоночника и спинного мозга может наблюдаться чувство жжения, ощущение в конечностях тяжести или онемение, ослабление или полное отсутствие движения.
Оказывая первую помощь, очень важно прекратить дальнейшее действие травмирующего (повреждающего) фактора.
При подозрении на не осложненную травму позвоночника правила оказания первой помощи кажутся несложными, однако для предотвращения возможных повреждений спинного мозга требуется четкое их исполнение. Пострадавший должен быть правильно уложен на твердую плоскость (щит), с надежной фиксацией головы при помощи специальных изделий (воротник Шанца) или других подручных средств (например, ватно-марлевых подушек). Под поясничный и шейный отделы позвоночника необходимо подложить валики.
Если ребенок находится в бессознательном состоянии, его необходимо уложить на живот, для профилактики удушения запавшим языком или рвотными массами нужно подложить валики под лоб и плечи, обеспечить срочную доставку пострадавшего в стационар, при этом постоянно контролируя пульс и дыхание.
Если сознание травмированного не нарушено (сохранено) и его положение не угрожает здоровью, то по возможности следует сохранить эту позу и не менять ее до прибытия врача.
Если же ребенок находится без сознания, нуждается в проведении реанимационных мероприятий и его необходимо перевернуть на спину, надо удерживать голову, туловище и ноги вдоль прямой линии и (с помощью нескольких людей) перевернуть его. Ту же технику переворачивания пострадавшего следует использовать при укладывании на носилки или деревянный щит.
Всегда надо помнить, что неправильное оказание первой помощи при травме позвоночника из-за повреждения или сдавления спинного мозга костными фрагментами может привести к такому тяжелому осложнению, как паралич конечностей (отсутствие в них движений и чувствительности).
Категорически запрещается пострадавшего (с подозрением на любую травму позвоночника любой локализации) поднимать за руки и за ноги, сажать и тем более ставить на ноги.
– Расскажите, пожалуйста, об основных направлениях профилактики травмы позвоночника у детей.
Л. Р.: В вопросах профилактики травмы позвоночника, как мы уже отмечали в наших предыдущих беседах, важное место должно отводиться обучению детей безопасному образу жизни.
Родителям и педагогам нужно научить ребенка правильно оценивать, понимать и не допускать развития ситуаций, которые могут привести к травме, тем более к повреждению позвоночника. Для этого очень важно проводить ситуационные разборы наиболее характерных причин и обстоятельств возникновения травмы.
В спортшколах и на занятиях в спортивных секциях, чтобы избежать ненужных травм, необходимо научить детей правильно группироваться при падении со спортивного снаряда, велосипеда, лошади и т.п.
Если родители решили купить своему ребенку ролики или велосипед (мопед), то необходимо сразу приобрести и защитные средства (шлем, наколенники, налокотники).
Строгое и неукоснительное соблюдение правил нахождения детей в салоне машины (дети располагаются только на заднем сидении, пристегиваются ремнями безопасности, на спинках сидений должны быть подголовники, для малышей используются специальные детские кресла) позволит значительно снизить частоту и тяжесть травмы позвоночника. Недопустимо нахождение ребенка на переднем сидении. Непонимание и особую тревогу вызывают ситуации, когда родители едут на переднем сидении с маленькими (грудными) детьми на руках!
Важно помнить и знать, что соблюдение правил дорожного движения, адекватная и реальная оценка непредвиденных ситуаций на дороге позволяют снизить риск получения тяжелой травмы позвоночника. Незнание детьми правил движения не является для них оправдательным фактом, скорее, это упрек родителям
Важным этапом в профилактике у детей посттравматических осложнений, в частности при травме позвоночника, является дифференцированное обучение оказанию первой медицинской помощи их родителей и учителей, водителей транспортных средств и курсантов автошкол, инспекторов дорожно-патрульной службы, пожарных и т.д.
Грудь нараспашку, или Пощади живота своего
Повреждения органов груди составляют около 12%, а живота – около 25% от общего количества детских травм, требующих госпитализации. Травма груди и живота – одна из ведущих причин гибели детей. Она относится к тяжелым и сложным повреждениям, исход которых трудно прогнозировать, особенно при сочетанных и множественных повреждениях, когда более заметные, но менее опасные для жизни травмы могут «скрыть» тяжелые повреждения внутренних органов груди и живота. Опасность такой травмы заключается еще и в том, что у пострадавших часто отсутствуют ее внешние признаки (гематомы, раны мягких тканей). Поэтому каждый ребенок с подозрением на травму груди и/или живота должен быть госпитализирован.
Тяжесть травмы зависит от многих факторов, в первую очередь от локализации и характера повреждений, величины кровопотери и степени травматического шока.
Выделяют открытые и закрытые повреждения груди и живота, повреждения мягких тканей (ушибы, гематомы, раны). Травма груди может сопровождаться переломами ребер, грудины или ключицы, возможны ушибы и разрывы внутренних органов, магистральных сосудов.
Поверхностные повреждения мягких тканей груди и живота являются легкой травмой, и через 4–5 дней ребенок, как правило, чувствует себя хорошо. Однако ослаблять внимание нельзя, так как легкая на первый взгляд травма может сопровождаться внутренним кровотечением и тяжелыми повреждениями внутренних органов (ушибы и разрывы легкого, сердца, печени, почек, разрывы крупных сосудов и т.д.).
Закрытые повреждения у детей возникают в результате сдавления, при падении на твердый предмет или с высоты, при прямом ударе в грудь или живот кулаком, ногой, выступающими частями машины и т.п.
Основной причиной открытых повреждений являются ранения, нанесенные колющими и режущими предметами, огнестрельные ранения, а также падения на выступающие острые предметы – битое стекло, проволоку, металлические штыри и т.д. Открытые повреждения груди и живота всегда сопровождаются различным по интенсивности и объему кровотечением – внутренним или наружным. Грозными осложнениями открытой травмы груди являются пневмоторакс (попадание воздуха в плевральную полость), гемоторакс (аналогичное попадание крови) или их сочетание.
Главные признаки повреждений грудной клетки и внутренних органов – боль, усиливающаяся при кашле и глубоком вдохе, характерное положение ребенка. При поверхностных ранениях мягких тканей отмечается незначительное кровотечение. Повреждение внутренних органов и сосудов может быть следствием механической травмы или ранения костными отломками при переломе ребер, ключицы, грудины; такие случаи часто сопровождаются выраженными нарушениями функций дыхательной и сердечно-сосудистой системы (частое и поверхностное дыхание, ограничение в дыхании поврежденной половины грудной клетки, учащенный пульс, бледность или синюшность кожных покровов, выделение из раны пенящейся крови при повреждении легкого, свист засасывающегося воздуха при пневмотораксе).
Для травмы живота боль также является наиболее характерным признаком. Если она носит постоянный характер или усиливается в течение первых суток с момента травмы, то можно заподозрить повреждение органов или внутреннее кровотечение. Но дети не всегда могут четко охарактеризовать и локализовать болевые ощущения, что иногда создает трудности в диагностике повреждений.
При травме живота возможны тошнота, рвота, при дыхании ребенок щадит живот. Бледность кожных покровов, холодный липкий пот, учащенный пульс, головокружение, шум в ушах, мучительная жажда, недостаток воздуха являются признаками шока и могут свидетельствовать о массивном внутреннем кровотечении при разрывах печени, селезенки, почек или сосудов. При разрыве желудка или кишки, когда их содержимое изливается в брюшную полость, или при открытых и обширных ранениях брюшной полости, когда происходит выпадение внутренних органов наружу, высок риск инфицирования и развития перитонита (воспаление брюшины). При травме внутренних органов живота ребенок лежит на спине или на боку, чаще с подтянутыми к животу коленями. При попытке вывести его из этого положения возникает резкое усиление боли, и он стремится принять прежнюю позу (симптом «ваньки-встаньки»). Если травма живота сопровождается кровотечением в поддиафрагмальное пространство, то при перемене положения у ребенка возникает одышка (затрудненное дыхание).
Наиболее тяжелое и угрожающее жизни состояние наблюдается при одновременном повреждении груди и живота либо наличии другой сочетанной или множественной травмы. Поэтому правильная оценка общего состояния ребенка и тяжести повреждений, своевременное оказание адекватной первой помощи и госпитализация в стационар в первые часы после травмы являются важными моментами в предотвращении развития осложнений, усугубления тяжести состояния ребенка.
Основную группу риска составляют дети 8–11 лет. Они же чаще и получают повреждения груди и живота. Но так травмироваться ребенок может в любом возрасте и при различных обстоятельствах – дома, на улице, в школе, во время драк, подвижных и спортивных игр, катания на роликах, велосипеде или мотоцикле (особенно когда при резком торможении возможен удар о руль), в результате дорожно-транспортных происшествий (при столкновении машин ребенка может зажать в салоне между сиденьями, сдавливая ему грудную клетку и живот), при падении с деревьев, из окон. Дети грудного возраста чаще получают травмы при падении, в основном с небольшой высоты – с дивана, из кроватки, с рук родителей. Очень редко, но все же случается, что маленькие дети по недосмотру родителей выпадают из окон или с балконов.
При травме вначале следует освободить ребенка от стягивающей одежды (расстегнуть ворот рубашки, ремень на брюках, снять свитер), обеспечить ему покой и доступ свежего воздуха, придать полусидячее положение с согнутыми в коленях ногами. К месту травмы приложить холод для уменьшения боли. При подозрении на перелом ребер или ключицы необходимо наложить косыночную повязку для уменьшения боли и предотвращения дальнейшей травматизации тканей отломками. При открытых повреждениях (наружное кровотечение) рекомендуется наложить асептическую (чистую) повязку, при подозрении на пневмоторакс – герметичную повязку для предупреждения дальнейшего попадания воздуха в плевральную полость и инфицирования. Если ребенок без сознания, важно следить за пульсом, дыханием, придать больному полусидячее положение, повернуть голову набок и как можно скорее доставить его в больницу.
Важно помнить, что ребенка с любой травмой груди и живота необходимо как можно быстрее госпитализировать.
Обучение детей безопасному образу жизни, проведение разъяснительных бесед с родителями и детьми – основные звенья профилактики детского травматизма.
Особое внимание следует уделить детям подросткового возраста, поскольку неустойчивая психика ребенка в этот период и его стремление утвердиться в жизни, доказать свою самостоятельность порой приводят к печальным последствиям. Речь идет о падениях с большой высоты (из окон или с крыш домов) в результате суицидальной попытки.